Sexta-feira, 23 de Setembro de 2005

A Gripe


A Gripe é uma doença infecciosa aguda causada por um vírus chamado Influenza. Apesar disso, a gripe continua a ser, para o comum dos cidadãos e também para muitos profissionais de saúde, uma doença que não levanta muitas preocupações.

Tal ideia é contrariada pela história da doença ao longo dos séculos e, actualmente, pelos dados epidemiológicos sobre a sua morbilidade e mortalidade. Em contrapartida, é também uma doença que pode ser prevenida.
O vírus Influenza é um vírus respiratório que foi descoberto no ano 1933.

A história primitiva da gripe parece remontar ao tempo de Hipócrates, no século V a.C.. Nos últimos quatrocentos anos, foram descritas, em vários países, epidemias de doença acompanhada de arrepios, febre, tosse, dores e suores, que seriam devidas a gripe. No passado acreditava-se que estes episódios, que dizimavam as populações, eram devidos à influência dos astros e, daí, a adopção do nome Influenza.

Como doença, é altamente contagiosa e durante as epidemias e pandemias (epidemias que atingem proporções mundiais), o vírus Influenza atinge uma elevada percentagem da população. Pensa-se ter existido trinta e duas pandemias, três das quais no século XX:

  • a primeira em 1918-1919 (gripe espanhola) causou vinte a quarenta milhões de mortes, com maior incidência na faixa etária entre os 20 e 40 anos;
  • a segunda em 1957-1958 (gripe asiática); e
  • a terceira em 1968-1969 (gripe de Hong Kong).
Nestas duas pandemias morreram mais de 1,5 milhões de pessoas e os custos económicos directos, a nível mundial, foram superiores a 32 biliões de dólares.

A doença evolui, na generalidade, de forma benigna, sem necessidade de grandes medidas terapêuticas.

No entanto, pode complicar-se e aparecer sob formas mais graves. A gravidade da infecção viral depende do grau de virulência e da quantidade dos vírus, da idade e do estado de saúde do indivíduo.

A prevenção da gripe é feita através de vacinação, devendo ser dirigida essencialmente aos grupos populacionais de alto risco, como no caso dos idosos, doentes portadores de doenças respiratórias e cardíacas crónicas, bem como profissionais de saúde que têm contacto com esses grupos.

Nos anos em que surgem surtos epidémicos, assiste-se a um excesso de número de doentes e por vezes de mortes por doenças respiratórias imputadas directamente à infecção gripal, com elevados custos sociais e na saúde, devido ao elevado grau de absentismo laboral e escolar.

Em função destas características e consciente da importância da gripe, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu um programa de vigilância mundial em 1947. Há mais de trinta anos que não ocorre uma pandemia, mas está-se ciente que só a prevenção e a vigilância a nível mundial poderá atenuar as suas consequências. Foi o que se observou no surto de gripe de 1998, ocorrido em Hong Kong, conhecido pela gripe das galinhas, que atingiu dezoito pessoas das quais seis faleceram, e que obrigou ao abate de milhares de aves de capoeira.

Em Portugal, os programas de vigilância clínica e laboratorial, apoiados pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge e Direcção-Geral da Saúde, são postos em prática pelo Centro Nacional da Gripe e pela Rede de Médicos Sentinela. A vigilância laboratorial permite que os peritos seleccionem as variantes que devem ser incluídas nas vacinas contra a gripe, em cada época de gripe.

Os profissionais de saúde têm um papel muito importante no controlo desta doença, particularmente na época do Outono/Inverno no sentido de promover a vacinação essencialmente nos grupos de risco.

História

São normalmente considerados dois períodos distintos na história das pandemias de gripe.
O primeiro período estende-se da mais remota antiguidade até 1933, data do isolamento do vírus Influenza por Wilson Smith e os seus colaboradores Christopher H. Andrewes e Patrick P. Laidlaw. Até esta data, as descrições baseiam-se em dados clínicos e epidemiológicos, sendo de destacar as pandemias de 1889-1890 e 1918-1919.

O segundo período vai de 1933 até à actualidade. Caracteriza-se pelo emprego dos métodos de diagnóstico virológico, permitindo estudar as epidemias sobre uma base etiológica. Neste período, salienta-se a gripe asiática (1957) e a gripe de Hong Kong (1967).

Primeiro Período

Pensa-se que a referência mais antiga a um surto de gripe se deva a Hipócrates. No Livro IV das Epidemias descreve um extenso surto de uma infecção catarral que afectou o norte da Grécia no ano de 412 a.C., sem que, no entanto, se possa assegurar que se tratasse de gripe.

Para alguns autores, a data em que se individualizam as epidemias de gripe deve fixar-se nos séculos XIV a XVI, correspondendo às epidemias italianas do Renascimento.

Nos séculos seguintes à grande pandemia de 1530, produziram-se pequenas epidemias, as quais foram diminuindo de frequência até que, entre 1847 e 1889 a gripe desapareceu da Europa Ocidental (Período de Eclipse da Gripe), persistindo de forma endémica na Ásia Central.

Pandemia de 1889-1890

Entre Maio e Junho de 1889, iniciou-se uma grande pandemia de gripe com origem na Sibéria, que se alastrou para ocidente, atingindo a Europa Ocidental em Novembro. Em 1890, difunde-se por África, Médio Oriente, Índia, Austrália, Nova Zelândia e América.

Esta pandemia afectou 15 a 70% da população, conforme as zonas, e a mortalidade foi baixa para adultos e jovens.

A partir desta pandemia, iniciou-se um novo período na epidemiologia da gripe, passando esta a constituir uma das maiores causas de morbilidade e mortalidade na maioria dos países da Europa Ocidental.
Foi sugerido que esta pandemia foi originada por um novo mutante do vírus Influenza, relacionado com o actual subtipo H2N2.
Em Lisboa, a epidemia teve início entre 17 e 23 de Dezembro de 1889. Mais de metade da população foi afectada e a progressão para povoações suburbanas foi rápida.

Pandemia de 1918-1919

Esta pandemia foi designada por gripe espanhola.

Segundo período

A gravidade da pandemia de 1918-1919 acelera as pesquisas sobre o agente da doença. Em 1920, Richard Shope sugere que o agente implicado na gripe suína é um vírus. Em 1933, Wilson Smith, Christopher H. Andrewes e Patrick P. Laidlaw, em Inglaterra, isolam, de um caso humano, pela primeira vez, o vírus causador da gripe.
O primeiro vírus isolado é classificado de A0 (H0N1), o subtipo prevalente entre 1933 e 1946.

Entre 1946 e 1949 vários surtos epidémicos espalhados pelo mundo levam ao isolamento de um novo subtipo, H1N1, o qual prevaleceu até 1956. O facto dos subtipos H0N1 e H1N1 ocasionarem surtos epidémicos regulares, sem nunca terem originado pandemias, deve-se provavelmente às variações antigénicas produzidas serem pouco significativas, o que levou à sua inclusão, presentemente, num único subtipo H1N1.

Pandemia de 1957

Esta pandemia foi designada de gripe asiática.

Pandemia de 1968

Esta pandemia foi designada de gripe de Hong Kong.

Pandemia de 1977

A partir de 1977, observou-se, a nível mundial, um comportamento epidemiológico da gripe desconhecido até então: a circulação simultânea do subtipo A (H3N2) - em circulação desde 1968 - e do subtipo A (H1N1) - que tinha estado em circulação entre 1947 e 1957.

O subtipo H1N1, desaparecido em 1957, começa a ser isolado no início de Novembro em Moscovo, desencadeando em poucos dias um surto epidémico que atinge várias cidades russas, afectando principalmente crianças e jovens adultos. No mesmo mês, em Hong Kong, verifica-se o mesmo fenómeno.
Estes surtos vão ocorrendo por todo o mundo, afectando principalmente indivíduos com menos de 20 anos, grupo que não teve qualquer contacto anterior com o subtipo H1N1, pois tinha desaparecido antes de terem nascido.
Em Portugal, o subtipo H1N1 dissemina-se em final de 1978 e início de 1979.

Anualmente, desde 1977, os dois subtipos em circulação simultânea - H1N1 e H3N2 - vão apresentando pequenas variações menores, observando-se predomínio de estirpes de um ou outro subtipo, responsáveis por surtos a nível mundial ou somente a nível regional.

Ocorrência e Transmissão

A gripe ocorre, mais frequentemente, nos meses de Inverno e, habitualmente, o pico surge entre Dezembro e Março no hemisfério norte. Só atinge o hemisfério sul meio ano mais tarde, na época fria local.

Admite-se, no entanto, a existência de casos esporádicos de gripe ao longo de todo o ano. Os casos de gripe que aparecem isolados fora do Inverno passam habitualmente sem diagnóstico sendo rotulados de síndromes gripais.

Quando a temperatura é baixa e na ausência de radiação ultravioleta o vírus sobrevive o tempo suficiente para poder ser transmitido de um pessoa infectada para uma pessoa saudável.
Outro factor facilitador da transmissão do vírus é o agrupamento de pessoas em recintos fechados (escolas, lares, meios colectivos de transporte, discoteca).
A gripe elevada apresenta uma elevada taxa de transmissão. Transmite-se por partículas da saliva de uma pessoa infectada, expelidas sobretudo através da respiração, da fala, da tosse e dos espirros.

Período de incubação e de contágio

A gripe apresenta um curto período de incubação, o qual é, em média, de 2 dias com intervalo de 4 dias.
O período de contágio inicia-se 1 a 2 dias antes e até 5 dias após o início dos sintomas.
O período de contágio nas crianças e nos imunodeprimidos pode ter uma duração superior a 1 semana.

Patogénese

A infecção pelo vírus Influenza, ao nível do aparelho respiratório, faz-se habitualmente em dois locais.

Inicia-se nas vias respiratórias inferiores, na sequência do aerossol formado por pequenas partículas, expelidas a partir de um portador, as quais se vão distribuir pelo epitélio de toda a árvore traqueobrônquica, atingindo ao fim de um ou mais dias a nasofaringe. Por outro lado, se a inoculação da nasofaringe for feita por grandes quantidades de inoculo viral, a infecção poderá simultaneamente iniciar-se ao nível das vias aéreas superiores, envolvendo deste modo todo o tracto respiratório.

O epitélio ciliado parece ser o local principal da infecção viral. As células infectadas apresentam vários aspectos de lesão celular e nuclear, como a vacuolização, picnose, fragmentação nuclear, contracção e descamação. A parede broncoalveolar pode apresentar hiperémia, espessamento da parede, infiltração dos septos alveolares, trombose capilar e exsudado leucocitário nos espaços alveolares.

Dado o vírus da gripe infectar e lesar preferencialmente as células de revestimento interno da árvore respiratória e como os vírus para se multiplicarem têm necessidade de parasitar uma célula, isso implica destruição de células ciliares, o que dificulta a drenagem brônquica. Esta situação, em conjunto com a acumulação de restos celulares, pode obstruir as vias aéreas de menor calibre.

Por outro lado, o vírus da gripe vai originar que as células parasitadas produzam mais cópias de vírus, as quais irão infectar outras células do organismo e outras pessoas.

Sintomatologia

No adulto, a gripe manifesta-se por início abrupto de mal-estar, febre elevada (38-39ºC), arrepios, mialgias dos membros superiores e/ou músculos dorsais ou lombares, artralgias, ardor faríngeo, tosse seca, rinorreia serosa, e cefaleias. Pode também ocorrer conjuntivite. Concomitantemente, pode ocorrer prostração e anorexia.

Na maioria da população que é infectada pelo vírus Influenza, são estes os sintomas que dominam. A infecção fica limitada aqueles territórios, graças à intervenção dos mecanismos de defesa do hospedeiro, evoluindo a doença de uma forma benigna.

No entanto, estas manifestações podem evidenciar um amplo espectro de apresentações clínicas, que vão desde uma doença respiratória febril ligeira - semelhante ao resfriado comum - com início súbito ou gradual, até à doença com prostração acentuada e sinais e sintomas respiratórios relativamente discretos.

Nas crianças, a gripe manifesta-se consoante o grupo etário. A prostração é encontrada em 50% das crianças com idade inferior a 4 anos e só 10% no grupo etário dos 5 aos 14 anos. Podem predominar a tosse seca, obstrução laríngea e, ocasionalmente, a rigidez da nuca. Os sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal) são frequentes e ocorrem em mais de 40% dos casos. A febre tende a ser mais elevada. A otite média pode ser uma complicação frequente no grupo etário dos 1 aos 3 anos. Os sinais físicos são mínimos na gripe não complicada. Pode haver conjuntivite, obstrução nasal, amígdalas congestionadas sem exsudado e faringe muito hiperemiada.

Nos jovens, pode surgir, com frequência, linfadenopatia cervical discreta.

Se não há história de patologia pulmonar prévia, só muito raramente existem alterações à auscultação pulmonar ou na radiologia do tórax.

De um modo geral, na gripe não complicada, este quadro tem uma duração de 3 a 5 dias e a maioria dos doentes está totalmente recuperada ao fim de uma semana.

A convalescença, por vezes, pode ser prolongada, sendo particularmente importante nessa fase a hiperreactividade brônquica, muitas vezes manifestada por tosse crónica diurna e nocturna, que pode durar várias semanas e é equivalente a um broncospasmo. Esta tosse tem origem na destruição da mucosa brônquica e do seu tapete ciliar.

Complicações

Habitualmente benigna, a gripe pode ser grave, principalmente para as pessoas idosas ou debilitadas por doenças crónicas. As complicações surgem mais frequentemente em pessoas com doença cardio-pulmonar preexistente e na gravidez. No caso da gravidez, podem inclusivamente haver repercussões no recém-nascido.

A idade é um factor adicional no aumento das complicações, em particular se o idoso é portador de doença respiratória. As pessoas com 65 ou mais anos apresentam taxas de hospitalização e de mortalidade por pneumonia e gripe superiores às da população em geral.

As complicações respiratórias mais frequentes, que podem levar inclusivamente à hospitalização, são:


  • Traqueobronquite: infecções das vias aéreas inferiores, sem tradução radiológica e com recorrência e exacerbação da tosse seca inicial, acompanhada por vezes de secreções espumosas sanguinolentas; apesar de poder persistir por 3 semanas, o prognóstico é, em geral, bom.


  • Pneumonia bacteriana secundária: a hemaglutinina e a neuraminidase, ao ligarem-se às células da mucosa traqueobrônquica, impedem o seu normal metabolismo e provocam inicialmente uma discinésia ciliar e posteriormente a desnudação da mucosa de revestimento do aparelho respiratório, facilitando desse modo o aparecimento das infecções bacterianas secundárias; a quimiotaxia dos neutrófilos e a função fagocítica dos monócitos e macrófagos é bastante alterada; a destruição do pneumócito tipo II diminui a produção de surfactante; clinicamente, os doentes melhoram em 2 a 3 dias após o episódio gripal, retornando a tosse e aparecendo expectoração purulenta; o tratamento é antibioterapia domiciliar ou hospitalar.


  • Pneumonia primária por Influenza: rara; é a complicação mais grave e surge em indivíduos de alto risco (doentes pulmonares crónicos ou com patologia valvular cardíaca e grávidas); rápido e grave envolvimento pulmonar com dificuldade respiratória, com deterioração do seu estado e eventual evolução para a morte num quadro de síndrome de dificuldade respiratória aguda; alta mortalidade.
Outras complicações possíveis são:

  • Miocardite: quer no Influenza A quer no B; pode estar relacionada com alguns casos de morte súbita, durante as epidemias de gripe, em indivíduos jovens previamente saudáveis.


  • Neurológicas: desde encefalite, mielite, radiculite, até síndrome de Guillan-Barré.


  • Síndrome de Reye: parece estar relacionado com a ingestão de salicilatos; mais comum em crianças, entre os poucos meses e os 14 anos; imputável ao Influenza B; causa necrose gorda do fígado, com uma letalidade elevada que pode atingir os 36%.

Terapêutica

A vacinação é o principal método de prevenção e controlo da infecção gripal, bem como das suas afecções graves, mas a partir do momento em que um indivíduo fica infectado pelo vírus da gripe e apresenta manifestações clínicas de doença, necessita ser tratado.

Na maioria dos casos, o repouso na cama e o alívio sintomático são suficientes. Nos indivíduos de alto risco e com complicações pode ser necessária a hospitalização.

Procedimentos aconselhados em caso de gripe



  • Procurar isolar-se das outras pessoas, de forma a diminuir o contágio. As pessoas que vivem sozinhas, especialmente se são idosas, devem pedir a alguém que lhes telefone, duas vezes por dia, para saber se estão bem.
  • Descansar, ingerir muitos líquidos (água, sumos) e manter a alimentação, comendo o que apetecer mais.
  • Evitar mudanças de temperatura.
  • Não se agasalhar demasiado.
  • Contactar o médico assistente, se é portador de doença crónica ou prolongada.
  • Tomar medicamento para baixar a febre (paracetamol). Se tiver muitas dores também pode tomar analgésicos. O paracetamol também é analgésico.
  • Fazer atmosfera húmida, se tiver tosse.
  • Aplicar soro fisiológico para desentupir/descongestionar o nariz.
  • Pode não ser aconselhável tomar medicamentos que reduzam a tosse.
  • Não tomar antibióticos sem aconselhamento médico, dado serem recomendados apenas para o tratamento de algumas complicações infecciosas da gripe.
  • Grávidas e mães a amamentar só podem tomar paracetamol após contactar o médico assistente.
  • Nas crianças, não dar aspirina sem conselho médico.
  • Durante o período de doença não deverá ser vacinado.


Papel dos antivirais

Conhecem-se diversos fármacos com actividade sobre o vírus da gripe, nomeadamente a amantidina e a rimantidina (tratamento e profilaxia), zanamivir e oseltamivir (profilaxia).

O tratamento com estes medicamentos deve ser sempre decidido pelo médico assistente, ponderados os seus benefícios, limitações e efeitos indesejáveis, tendo em conta que actuam principalmente na redução da sintomatologia clínica viral, se administrados precocemente após o início dos sintomas.
Não está demonstrada uma prevenção das complicações associadas à gripe.

Prevenção

A gripe pode ser evitada através da vacinação e da redução de contactos com pessoas infectadas. Esta prevenção é ainda mais necessária, dado não existir um tratamento específico que se revele totalmente satisfatório.

Vacinação

A vacinação é eficaz porque, em 75% das situações, evita o aparecimento da gripe e, em 98% dos casos, diminui a gravidade da doença. No entanto, não dá protecção a longo prazo porque o vírus muda constantemente – mudança e flutuação genética – com novas estirpes e variantes a emergirem, pelo que as pessoas não conseguem desenvolver imunidade específica às estirpes individuais que vão aparecendo.

Aspectos gerais

As vacinas contra a gripe começaram a ser produzidas pela primeira vez em 1937; no entanto, estas vacinas provocavam graves reacções e não eram muito eficazes na prevenção da doença. No final dos anos 60 do século XX duas grandes descobertas ajudaram a melhorar as vacinas anti-gripais. A primeira foi a purificação da vacina de forma a minorar os efeitos secundários e a segunda foi a caracterização das duas proteínas de superfície do vírus: a hemaglutinina e a neuraminidase. Esta caracterização permitiu um rápido reconhecimento das mutações virais e a produção relativamente rápida de uma vacina anual mais eficaz e mais segura.

Políticas de vacinação e utilização de vacinas

Na maioria dos países ocidentais, as autoridades de saúde emitem anualmente recomendações quanto à vacinação contra a gripe, destinadas a grupos específicos em maior risco de infecções gripais ou suas complicações, existindo, na generalidade, uma semelhança entre aqueles grupos na Europa.

Em Portugal, as vacinas, previamente autorizadas, e que estão conforme as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para cada ano, estão à venda nas farmácias sendo comparticipadas em 40% do seu preço total, mediante receita médica.

Em Portugal, a Direcção-Geral da Saúde aconselha a vacinação, preferencialmente no Outono, aos seguintes grupos:

I) Pessoas consideradas com alto risco de desenvolver complicações pós-infecção gripal:



  • Indivíduos com 65 ou mais anos de idade, particularmente os residentes em lares ou outras instituições;
  • Pessoas residentes ou com internamentos prolongados em instituições prestadoras de cuidados de saúde, independentemente da idade (ex: deficientes, centros de reabilitação);
  • Pessoas sem-abrigo;
  • Todas as pessoas com idade superior a 6 meses, incluindo grávidas e mulheres a amamentar, que sofram de:


- doenças crónicas pulmonares (incluindo asma), cardíacas, renais e hepáticas;
- diabetes mellitus ou outras doenças metabólicas;
- outras situações que provoquem depressão do sistema imunitário, como corticoterapia, infecção pelo VIH e cancro;


  • Crianças e adolescentes (6 meses - 18 anos) em terapêutica prolongada com salicilatos, estando portanto em risco de desenvolver o síndrome de Reye após a gripe.

II) Pessoas que podem transmitir o vírus aquelas consideradas de alto risco:



  • Pessoal dos serviços de saúde e outros serviços em contacto directo com pessoas de alto risco;
  • Pessoal dos serviços de saúde que trabalha em hospitais e que tenha contacto directo com doentes internados;
  • Coabitantes (incluindo crianças com mais de 6 meses) de pessoas de alto risco.

III) No contexto de uma eventual reemergência de Síndrome respiratório agudo (SRA), deve ponderar-se a vacinação contra a gripe em viajantes que se desloquem para áreas em que à data, segundo a OMS, haja transmissão de SRA.

Pode ainda ser ponderada a vacinação de outras pessoas ou grupos que, por analogia, se considerem em igual risco de contrair ou transmitir a gripe.

A vacinação contra a gripe está contra-indicada em:



  • Antecedentes de reacção grave a uma dose anterior da vacina;
  • Alergia ao ovo.

Não se recomenda portanto, a vacinação da população em geral, uma vez que as formas graves da doença se observam principalmente entre pessoas de idade ou debilitadas por afecções crónicas.
De qualquer modo, é importante o indivíduo aconselhar-se com o seu médico assistente antes de proceder à vacinação.
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

Publicado por: Praia da Claridade às 00:12
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